Новые майские указы Президента России вызвали уже сейчас очень оживленные дискуссии в Сети. Так как немалая часть их посвящена именно демографическим вопросам, то их обсуждение сейчас ведется на страницах практически всех крупных СМИ и сайтов аналитических центров. Как и следовало ожидать, мнения экспертов расходятся. Мы также решили дать нашу оценку выполнимости указов. Начнем с демографической части.
Численность населения
Итак, правительству необходимо обеспечить достижение ряда национальных целей развития Российской Федерации на период до 2024 года. И среди них ведущее место занимает обеспечение устойчивого естественного роста численности населения РФ. Это амбициозная цель, но она в рамках заданных условий не выполнима, так как достичь естественного прироста к 2024 году в рамках достижения целей развития по продолжительности жизни и суммарному коэффициенту рождаемости – с существующей структурой населения в данный момент невозможно. Сейчас в России сложилась очень неблагоприятная ситуация с точки зрения возрастной структуры: в активный репродуктивный возраст вступает небольшое, относительно малочисленное поколение периода низкой рождаемости 1990-х гг., в то же время население довольно быстро стареет, в результате чего в возраст с высоким риском смерти вступает все большее число человек. Следовательно, даже при достижении продолжительности жизни показателя 78 лет к 2024-му и рождаемости на уровне 1.7 (оба этих показателя определены в указах) население расти не будет.
А при каких условиях оно будет расти за счет естественных причин – сразу возникает вопрос. В высоком прогнозе Росстата естественный прирост в период до 2024 года будет обеспечивать возвращение рождаемости к уровню 1.75–1.76 на женщину уже в текущем 2018 году, а также устойчивый рост до 1.93 к 2024 году. При этом продолжительность жизни должна достигнуть меньшего уровня, чем предлагается в указах, – около 76,7 года. То есть основной движущей силой будет именно рост рождаемости. Но такого высокого показателя в такой короткий период достичь практически невозможно. Рассмотрим теперь, можно ли достичь показателей рождаемости и продолжительности жизни, определенных в указах в качестве целевых ориентиров.
Продолжительность жизни
Рост продолжительности жизни до 78 лет является сам по себе также сверхамбициозной задачей, ведь даже в самом высоком прогнозе Росстата его планировалось достичь только к 2026–27 гг., при этом показатель 80 лет (если округлять его в большую сторону) по высокому сценарию Росстата будет как раз достижим к 2030 году. Однако это опять же самый высокий и малореализуемый вариант. Почему же 78 лет не так просто достигнуть? С одной стороны, логика законодателя ясна, если с 2005 до 2017 года (за 13 лет) продолжительность жизни выросла на 7,3 года, почему же ей за следующие 13 лет (с 2018 по 2030 год) не вырасти примерно на аналогичную величину, то есть до 80 лет. Правда, рост до 78 лет к 2024 году потребует уже рост, сравнимый с наблюдаемым в 2017 году (+0,83 в год), отметим, что в 2006 и 2007 годах рост продолжительности жизни был ещё быстрее, а в 2009 году сопоставим с 2017. Но в реальности обеспечить такой рост очень сложно, так как в настоящее время Россия практически перешла на новую стадию эпидемиологического перехода, существенно снизив смертность от предотвратимых причин (например, внешних, сердечно-сосудистых в молодых возрастах), таким образом, в настоящий момент снижение смертности дается труднее, так как работать приходится с уже более тяжелыми заболеваниями, борьба с которыми требует масштабных инвестиций и некоторого времени. Отметим ещё раз, что сейчас нет таких огромных резервов по снижению смертности от предотвратимых причин, как ещё 10–15 лет назад, которые можно было убрать небольшой реорганизацией или внедрением относительно дешевых технологических инноваций.
Источник фото:
Были ли случаи подобного роста на текущей ступени эпидемиологического развития в других странах? В первую очередь нам интересна Восточная Европа, более близкая к нам. Продолжительность жизни в России к 2017 году достигла 67,5 у мужчин и 77,6 у женщин. Венгрия достигла данного показателя в 2000 году по мужчинам и в середине 2000-х гг. по женщинам, при этом показателя в 78 лет в стране пока так и не удалось достигнуть. В Польше близкие показатели у мужчин наблюдались в 1995-м и у женщин в 1999 году, при этом только к 2015–16 гг. общая продолжительность жизни в стране достигла 78. В Чехии показатель 78 лет был достигнут в начале 2010-х, но при этом уровень, сравнимый с нашим текущим по продолжительности жизни мужчин наблюдался ещё в 1985 году (в трансформационный кризис практически не рос, а стал быстро изменяться в положительную сторону с начала 1990-х), а по женщинам в 1997 году.
Таким образом, даже в довольно быстро прогрессирующих по продолжительности жизни странах Восточной Европы, где была проведена реформа здравоохранения, существенно снизилось рисковое поведение, курение и изменилась модель потребления алкоголя, такого быстрого роста не наблюдалось. В то же время в России в настоящее время также наблюдается продвижение в сторону изменений в системе здравоохранения и повышения заботы населения о собственном здоровье. Правда, затраты на систему здравоохранения, особенно если смотреть не в процентах от ВВП, а в сопоставимых долларах на душу населения, в России все ещё ниже, чем во многих странах Восточной Европы.
В принципе, низовые цели, которые поставлены в указах: например, «увеличение доли граждан, ведущих здоровый образ жизни», а также «увеличение до 55 процентов доли граждан, систематически занимающихся физической культурой и спортом», – для достижения основных очень важны и будут исполняться, но при этом маловероятно, что в результате их реализации продолжительность жизни будет расти так быстро. Все-таки во многом они направлены на молодое поколение, а наибольшие риски смертности распространены среди пожилых, которым часто, увы, уже поздно вести здоровый образ жизни.
Здравоохранение
Прочие цели звучат следующим образом: ликвидация кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год; обеспечение оптимальной доступности для населения (в том числе для жителей населённых пунктов, расположенных в отдалённых местностях) медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Цели важные, но они потребуют перестройки всей медицинской системы, реорганизации системы подготовки медицинских работников, причем более продуманной, чем переориентация выпускников медицинских вузов вместо ординатур во врачи первичного звена, которая с большей вероятностью приводит к падению качества медицинских услуг. Кроме того, потребуется все-таки увеличение затрат на здравоохранение для достижения данных целей. И опять же при их реализации мы вряд ли достигнем подобных темпов роста продолжительности жизни, хотя для будущего системы здравоохранения и создания здоровой нации они важны. В качестве самого благоприятного сценария справедливее рассматривать достижение показателя 80 лет к 2030 году, хотя и это будет сверхзадачей. Ну и о показателе здоровой жизни – 67 лет к 2024 году – это очень хорошо, но вопрос, как и на каких обследованиях его будут считать (есть много способов, а также небольших выборок, но при этом крупных обследований по стране очень давно не проводилось), если для точных расчетов будут организованы масштабные исследования, то это безусловный плюс для развития эпидемиологии, демографии и медицинской статистики в нашей стране.
Смертность
В то же время достижение ряда целей и целевых показателей будущего национального проекта «Здоровье», задачей которого будет являться повышение продолжительности жизни, вполне возможно. Труднее всего дается снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста до 350 случаев на 100 тыс. населения с нынешних 473 случаев на 100 тыс. населения. Динамика последних лет довольно благоприятна, но при этом самые простые резервы очень быстро исчерпываются, так как сверхсмертность мужчин в трудоспособном возрасте в России понемногу исчезает, при этом остается высокой в маргинальных и тяжело поддающихся воздействию группах населения. Наверное, как раз задачу по снижению смертности трудоспособного населения будет выполнить сложнее всего. Снижение смертности от болезней системы кровообращения (до 450 случаев на 100 тыс. населения), смертности от новообразований, в том числе от злокачественных (до 185 случаев на 100 тыс. населения), скорее всего, произойдет, причем аналогичным способом, что уже применялся для снижения смертности от туберкулеза и сердечно-сосудистых заболеваний во время реализации предыдущих указов – на бумаге. Если общую смертность в России подтасовать крайне сложно, то смертность по причинам, как показали предыдущие майские указы, очень просто – смертность по причинам можно просто перебрасывать между собой. Правда, при этом остается вопрос, куда будет происходить это перераспределение: то есть роста смертности от каких причин можно ожидать в самое ближайшее время при выполнении задач снижения? Как показывает практика, из крупных категорий это могут быть и болезни органов дыхания, и заболевания системы пищеварения, а также более мелкие классы, в зависимости от задачи и региона (эндокринная система, нервная система, в пожилых возрастах – старость). С младенческой смертностью ситуация, скорее всего, будет продолжать улучшаться, поэтому снижение до 4,5 случаев на 1 тыс. родившихся детей вполне возможно – эта часть для чиновников будет похожа на легкую прогулку, к тому же не стоит забывать про возможность записи ряда случаев в мертворождения для улучшения статистики.
Источник фото:
Рождаемость
Теперь осталось несколько слов сказать о рождаемости. Рождаемость в рамках национальных целей развития должна быть относительно невысокой – 1.7 на женщину. Данная цель хотя и не приведет к естественному приросту населения, но в общем позволит замедлить естественную убыль. Однако она не так уж легко достижима, как казалось ещё недавно, ведь в 2016 году рождаемость превышала показатель 1.75, многие эксперты ожидали продолжения ее роста или закрепления на данном рубеже. Рассмотрим, почему сейчас вернуться к прежним значениям будет не так легко. Причины быстрого снижения рождаемости, которое началось в конце 2016 года, ещё не до конца осмыслены. Возможно, процесс частично был вызван экономическим кризисом, что привело к откладыванию рождений, особенно первых, по крайней мере, это видно на графике снижения рождаемости именно для первых детей. Также часто в дискуссиях о рождаемости говорилось о том, что неопределенность с продолжением финансирования программы материнского капитала привела к колебаниям в вероятности рождения второго ребенка, что и вызвало сначала форсированный рост показателя рождений, а потом и его быстрое снижение. Основной вопрос в том, каков же равновесный уровень рождаемости – это 1.75, или, что скорее всего, он находится ниже, может быть, как раз в районе 1.7.
Отметим, что в настоящий момент может снова появиться определенная иллюзия повышения показателя, которая будет вызвана мерами, введенными правительством в конце 2017 года по поводу поддержки рождаемости первых детей. Данная мера практически не оказывает никакого влияния на итоговую рождаемость поколений, но может существенным образом сдвинуть показатели календаря рождений, а следовательно, и периодные суммарные коэффициенты рождаемости (а ими чиновники и отчитываются). То есть данные меры могут наложиться на восстановительный эффект рождаемости: после того как народ приспособился к кризису и падение доходов остановилось, началась компенсация отложенных рождений, в том числе и первых. Но при этом меры по поддержке первого ребенка могут вызвать реализацию репродуктивных намерений раньше, чем хотели родители, по причине доступности финансовых стимулов, а вот к 2024 году начнется снижение, так как многие желающие родят раньше. В таких условиях необходимо подумать о введении скорейших мер по поддержке рождения вторых и третьих детей (они как раз не очень чувствительны к кризису). При этом важно уделять внимание услугам по воспитанию детей и инвестициям в их человеческий капитал, иначе родители будут ассоциировать детей в первую очередь с трудностями, бедностью, выбытием с рынка труда, и эффект от дополнительных финансовых мер нивелируется. А вот отрицательный опыт будет далее транслироваться в население. То есть необходимо развитие системы образования в сторону большей доступности качественных услуг для бедных семей и населения периферии – иначе количественный рост числа рождений в последнее десятилетие обернется только большим количеством неквалифицированной рабочей силы уже к периоду 2024–2030. После чего проводить какие-то стимулирующие меры будет трудно.
Меры, которые предлагаются правительством для повышения рождаемости, могут быть проанализированы следующим образом. Внедрение механизма финансовой поддержки семей при рождении детей, как и говорилось выше, может быть полезным, но акцент надо переносить от первых детей с сохранением материнского капитала (и прочих мер по поддержке 2 ребенка) на третьих и последующих детей. Создание условий для осуществления трудовой деятельности женщин, имеющих детей, включая достижение 100-процентной доступности (к 2021 году) дошкольного образования для детей в возрасте до трёх лет, – это очень хорошая мера, к тому же практически гарантированное снижение рождений из-за неблагоприятной возрастной структуры населения будет серьезно помогать данному процессу, и действительно к 2021 году будет наблюдаться практически автоматическое увеличение охвата дошкольными учреждениями детей в более старших возрастах. Но в 100% охват дошкольными учреждениями не верится из-за дисперсного расселения населения России: многие семьи живут в труднодоступных местах, где строительство яслей нерентабельно. К тому же спрос на подобные учреждения не достигает таких высоких значений, так как достаточно существенная часть родителей не горит желанием отправлять в них детей до 3 лет. То есть данную меру надо переформулировать в реальную и достижимую.
